Autorización previa | Texas Children's Health Plan

Autorización previa

Existen casos en que Texas Children’s Health Plan necesita aprobar tu cuidado médico antes de que lo recibas por parte de tu proveedor. Este proceso se llama Autorización Previa, lo que quiere decir que tu proveedor necesitará enviar una solicitud de aprobación antes de proporcionarte servicios médicos. Luego, Texas Children’s Health Plan decidirá si aprueba o deniega la solicitud. Si Texas Children’s Health Plan deniega la solicitud, tú recibirás una carta explicando por qué fue denegada.

A continuación, hemos indicado los recursos que te ayudarán a entender cómo funciona el proceso de autorización previa.

Plazos para las Determinaciones de autorización previa (Decisiones)

Texas Children’s Health Plan procesa las solicitudes de autorización previa con base en la urgencia en que se necesita el cuidado médico.

Autorización Tiempo requerido
Rutina Dentro de 3 días hábiles de haber recibido la solicitud
Urgente Dentro de 1 día hábil de haber recibido la solicitud
Paciente hospitalizado Dentro de 1 día hábil de haber recibido la solicitud

Documentación clínica de apoyo requerida

Cuando Texas Children’s Health Plan recibe una solicitud de autorización previa para un miembro de Medicaid menor de 21 años que no tiene su documentación o información completa, Texas Children’s Health Plan devolverá la solicitud al proveedor de Medicaid con una carta que indica los documentos que necesitan ser entregados. Cuando sea posible, Texas Children’s Health Plan contactará por teléfono al proveedor de Medicaid para recibir la información necesaria para completar el proceso de autorización previa.

Si los documentos o la información no son proporcionados dentro de dieciséis (16) horas hábiles de que Texas Children’s Health Plan haya hecho la solicitud al proveedor de Medicaid, Texas Children’s Health Plan enviará una carta al miembro explicando que la solicitud no puede ser procesada hasta que los documentos o la información haya sido entregada. Texas Children’s Health Plan también enviará una copia de la carta al proveedor de Medicaid indicando los documentos o la información que necesitan ser entregados. Texas Children’s Health Plan le dará al proveedor de Medicaid un plazo de siete (7) días desde la fecha de tu carta para proporcionar los documentos solicitados.

Requisitos de la autorización previa

Haz clic aquí para una lista veraz y actualizada de los requisitos de la autorización previa.

Documentos necesarios para la autorización previa

Tu proveedor debe presentar el Formulario de Solicitud de Autorización Previa Estándar de Texas, la cual puedes ver y descargar aquí.

El formulario debe incluir la información a continuación:

  • Nombre del miembro
  • Fecha de nacimiento del miembro
  • Número de identificación de Medicaid/CHIP del miembro
  • Nombre del proveedor solicitante o Identificador de proveedor nacional (NPI, en inglés)
  • Nombre del proveedor de servicios y NPI
  • Servicio solicitado
  • Códigos solicitados de la terminología de procedimientos actuales (CPT, en inglés)
  • Número de unidades solicitadas
  • Fechas del servicio
  • Firma fechada del proveedor solicitante dentro de la red

Haz clic aquí para ver las fechas de la revisión anual de los requisitos para la autorización previa de Texas Children’s Health Plan.

Por favor ponte en contacto con Texas Children’s Health Plan si tienes preguntas o si necesitas ayuda con autorizaciones previas.

Miembros:
CHIP 1-866-959-6555
STAR 1-866-959-2555
STAR Kids 1-800-659-5764
 
Proveedores:
1-877-213-5508
 
Texas Children’s Health Plan ofrece servicios TDD/TTY para miembros y proveedores sordos, con dificultades de audición o con dificultades del habla. Para asistencia TDD, por favor llama al 1-800-735-2989 o al 7-1-1.