Un centro de atención médica significa una relación con un proveedor de atención primaria y un paciente en cual él o ella ayuda a ocuparse de todas sus necesidades de atención médica. Además, el proveedor de atención médica ayuda a tener una buena relación entre un doctor, paciente, otros proveedores y la familia. Por favor lea Texas Government Code § 533.0029(a).
STAR Kids Frequently Asked Questions
Si su hijo ya está inscrito en el MDCP, seguirá recibiendo los mismos servicios del MDCP que recibe ahora a través del plan de salud STAR Kids que escoja. En el programa STAR Kids, el plan de salud llevará a cabo la valoración, elaborará el plan de servicios y autorizará los servicios del MDCP.
Si no escoge un proveedor de cuidado primario, se le asignará uno y su nombre aparecerá en la tarjeta de identificación de su plan. Siempre tiene la opción de cambiar de proveedor de cuidados primarios llamando a su plan de salud.
Si tiene seguro médico privado por medio de su trabajo, el mercado de seguros de salud u otra entidad, su seguro privado pagará en primer lugar. Después, su plan de salud de STAR Kids pagará el resto de los servicios cubiertos por Medicaid.
STAR Kids es un nuevo programa de atención médica administrada de Medicaid de Texas para los niños y adultos de 21 años o menos con discapacidad.
La atención médica administrada le brinda a usted servicios de Medicaid a través de un grupo selecto de doctores, hospitales y otros proveedores de salud que se conoce como "red de proveedores", por medio del plan de salud que haya escogido.
Si tiene Medicaid y Medicare, no necesita escoger un doctor.
Un plan de salud es una empresa aseguradora que cuenta con una licencia o autorización del Departamento de Seguros de Texas y tiene un contrato con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas para prestar a sus miembros servicios cubiertos por Medicaid.
A través de STAR Kids, usted podrá recibir apoyos y servicios médicos básicos y a largo plazo de la red de proveedores del plan de salud. Si califica, recibirá servicios y apoyos a largo plazo, entre otros, ayuda en el hogar con las actividades diarias y ayuda para participar en las actividades comunitarias. Si califica, también recibirá los servicios opcionales del Programa para Niños Médicamente Dependientes (MDCP) a través de la red de proveedores del plan de salud.
Cuando reciba su paquete de inscripción, revise si sus proveedores actuales aparecen en los directorios de proveedores adjuntos. Todos los planes de salud de STAR Kids tendrán además recursos en línea actualizados para identificar proveedores disponibles en su área, ya que estas listas cambian con frecuencia. Si uno de sus doctores no aparece en la lista, podrá llamar al plan de salud para ver si el doctor tiene contrato con ellos. También puede pedirle a su doctor que se una a la red de su plan de salud.
Sí. Llame a la línea de servicios al cliente de su plan de salud para cambiar de proveedor de cuidados primarios.
Puede preparar una lista de todos los proveedores que atienden a su hijo y comunicarse con ellos para pedirles que se inscriban en los planes de salud de STAR Kids disponibles en su área de servicio.
También puede compartir su lista de proveedores con los planes de salud de STAR Kids disponibles en su área de servicio y pedirles que contraten a sus proveedores si no lo han hecho ya. Puede hacer esto hoy mismo.
Cuando reciba su paquete de inscripción en agosto, revise el directorio de proveedores que se adjunta para ver si aparecen sus proveedores actuales.
Si uno de sus doctores no aparece en la lista, podrá ver la lista de proveedores de su plan de salud en el sitio web del plan.
También puede hablar con su doctor para que se inscriba en el plan de salud.
Los planes de salud de STAR Kids deben intentar comunicarse con todos los proveedores de Medicaid que atienden a los niños que pasarán al programa de STAR Kids. Los proveedores no tienen que firmar un contrato con un plan de salud si no lo desean. Los planes de salud y los proveedores pueden tener acuerdos de caso único cuando un proveedor sólo quiere atenderle a usted pero no a otro participantes del programa STAR Kids.
No pueden participar en STAR Kids las personas que:
- Están bajo cuidado temporal y reciben servicios de Medicaid a través de Medicaid tradicional o STAR Health
- Son mayores de 21 años
- Residen en el Centro de Atención Infantil Truman W. Smith
- Viven en una residencia estatal para veteranos
- Viven en un centro residencial con apoyo estatal (SSLC)
Todos los participantes reciben:
-
Un plan de servicios. Esto ayudará a sus doctores y otros proveedores a saber el tipo de cuidados que usted necesita. Un coordinador de servicios del plan de salud de STAR Kids trabajará con usted y con su doctor para crear este plan. El coordinador de servicios también le ayudará a encontrar doctores, programar citas y atender a otras necesidades que pueda tener.
• Un proveedor de cuidados primarios. Este proveedor le prestará la mayor parte de su atención médica preventiva. Su proveedor de cuidados primarios también puede derivarlo a especialistas en caso de ser necesario.
o Si recibe Medicare, no podrá elegir a su proveedor de cuidados primarios.
• Servicios básicos de atención médica. Recibirá los mismos servicios de Medicaid que ahora; por ejemplo, consultas con doctores, visitas al hospital, terapias, consultas con especialistas, equipos médicos, medicamentos con receta y suministros médicos.
• Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS). Recibirá servicios y apoyos a largo plazo en el hogar; por ejemplo, servicios de atención personal, Community First Choice y servicios de un enfermero particular. Entre los servicios y apoyos a largo plazo destaca la ayuda en casa con las actividades esenciales de la vida diaria y ayuda para participar en las actividades comunitarias.
o Si recibe servicios a través de un programa opcional para personas con discapacidad intelectual o del desarrollo (IDD) del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas (DADS), el programa opcional de Servicios de Empoderamiento Juvenil (YES), o si vive en un centro de atención intermedia (ICF-IID), recibirá servicios y apoyos a largo plazo a través de su programa opcional o centro igual que los recibe ahora.
o Si recibe servicios opcionales a través del Programa para Niños Médicamente Dependientes, recibirá esos mismos servicios a través del plan de salud de STAR Kids que escoja.
o Para obtener más información sobre Community First Choice, visite el sitio web de CFC de la HHSC. Esta página ofrece información general sobre este beneficio pero no es específico de STAR Kids.
• Coordinación de servicios. Los enfermeros y otros profesionales del plan de salud se ocuparán de coordinar sus servicios. Entre estos servicios destacan:
o La identificación de las necesidades de salud física y mental y de servicios y apoyos a largo plazo.
o La creación de planes de servicios para atender a las necesidades identificadas.
o La búsqueda de doctores que aceptan Medicaid.
o El acceso a otros servicios y proveedores.
• Servicios de valor agregado. Son los servicios adicionales que ofrece el plan de salud de STAR Kids que haya escogido; por ejemplo, los servicios de relevo o servicios adicionales para la vista.
Si tiene una queja, llame a su plan de salud. La información sobre el proceso de quejas y apelaciónes estara incluido en su manual para miembros de STAR Kids que le enviara su plan de salud.
También puede pedir una audiencia imparcial estatal siguiendo las instrucciónes en el manual de miembros y la carta de denegación que el plan de salud le mando.
Información sobre un Audiencia Imparcial:
Llame al 1-800-659-5764 o TDD 1-800-735-2989.
Puede obtener exámenes de la vista sin una referencia de su médico principal. Para usar estos servicios, llame a Envolve Vision al 1-844-212-7269.
El área de servicio incluye los condados donde opera el plan de salud de Medicaid. Hay 13 áreas de atención médica administrada de Medicaid en todo el estado. Aquí puede consultar en qué área de servicio se encuentra usted.
https://www.hhsc.state.tx.us/medicaid/managed-care/mmc/Managed-Care-Service-Areas-Map.pdf
La atención médica administrada le brinda a usted servicios de Medicaid a través de un grupo selecto de doctores, hospitales y otros proveedores de salud que se conoce como "red de proveedores", por medio del plan de salud que haya escogido.
Todos los cambios de dirección deben informarse a HHSC. Apenas tenga su nueva dirección, infórmesela a HHSC llamando al 2-1-1 o actualizando su cuenta en YourTexasBenefits.com.
Es importante asegurarse de que su dirección esté actualizada de forma puntual para garantizar que usted continúe recibiendo información del Texas Children’s Health Plan y de la HHSC. Quizás tenga que elegir otro plan de atención médica si se mudó a un área que no está cubierta por Texas Children’s Health Plan.
Si necesita ayuda, llame al número gratis de Servicios para Miembros al 1-866-959-2555 (STAR), 1-866-959-6555 (CHIP), o 1-800-659-5764 (STAR Kids). Estaremos dispuestos a decirle si se mudó a un área que se encuentra fuera del área de servicio de Texas Children’s Health Plan y de comunicarlo con HHSC para que se pueda realizar el cambio de domicilio. Seguirá recibiendo atención a través de Texas Children’s Health Plan hasta que la HHSC cambie su dirección.
Los servicios de valor agregado aprobados por la HHSC son servicios médicos adicionales que ofrecen los planes de salud además de los servicios tradicionales de Medicaid.
Primero, las familias recibirán este verano por correo información sobre STAR Kids, incluida la información sobre cómo escoger un plan de salud.
• Las familias recibirán una carta de presentación en julio de 2016. Esta carta incluirá información básica sobre el programa STAR Kids.
• Las familias recibirán un paquete de inscripción del programa STAR Kids en agosto de 2016. El paquete de inscripción incluirá:
o Directorios de proveedores que incluyen a los doctores y otros proveedores para cada plan de salud disponible en su área de servicio.
o Instrucciones sobre cómo escoger un plan de salud y otra información útil.
o Un número de teléfono para llamar si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo escoger un plan de salud.
• Las familias que no escojan un plan de salud recibirán una carta de recordatorio en septiembre de 2016.
• Si no ha escogido un plan de salud antes del 12 de octubre de 2016, la HHSC escogerá uno por usted.
- El programa STAR Kids empieza el 1 de noviembre de 2016.
- Para inscribirse puede llamar a: 1-877-782-6440 or TDD 1-800-735-2989
El programa STAR Kids empezará a nivel estatal a partir del 1 de noviembre de 2016.
Los Servicios Administrados por el Cliente seguirán estando disponibles cuando empiece el programa STAR Kids. Si usted recibe servicios de uno de los programas opcionales a continuación y usa CDS, seguirá accediendo a los Servicios Administrados por el Cliente a través del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas.
· Personas Sordociegas con Discapacidades Múltiples (DBMD)
· Programa de Servicios de Apoyo y Asistencia para Vivir en la Comunidad (CLASS)
· Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCS)
· Programa de Texas para Vivir en Casa (TxHmL)
Los Servicios Administrados por el Cliente del Programa para Niños Médicamente Dependientes estarán disponibles a través del plan de salud de STAR Kids que escoja en lugar del DADS.
El estado continuara manejando la lista de interes para programas opcionales. Su plan de salud le ayudara cuando usted este en los primeros de la lista de interes para MDCP. Cuando llegue entre los primeros de la lista para otros programas opcionales como IDD (HCS, CLASS, TxHmL, DBMD), DADS le ayudara con los siguientes pasos. Cuando llegue en los primeros de la lista de interes de YES, DSHS le ayudara con los siguientes pasos.
No. Cuando se inscriba en el programa STAR Kids, tendrá un coordinador de servicios del plan de salud de STAR Kids. Este coordinador de servicios hará lo mismo que hace ahora su administrador de casos de DADS; por ejemplo, planear servicios y llevar a cabo valoraciones.
Por favor de llamar a Servicios para Miembros al 832-828-1003 o gratis al 1-800-659-5764.
Sí, puede cambiar de plan de salud en cualquier momento poniéndose en contacto con MAXIMUS, el agente de inscripción del estado. El cambio tardará en tener efecto de 30 a 45 días. En cuanto MAXIMUS y los planes de salud puedan recibir llamadas, la información aparecerá al final de estas preguntas. Los datos de contacto de MAXIMUS y los planes de salud de STAR Kids también se incluirán en el paquete de inscripción que recibirá en agosto.
Texas Children’s Health Plan organiza cada tres meses un grupo consultivo de miembros para obtener información de nuestros miembros sobre iniciativas, servicios, y programas que ofrece el plan de salud. La información recibida durante estas reuniónes ayudara a guiar futuros programas.
Estas reuniones no duran mas que una hora. Las reuniónes son asignadas como mandato cada tres meses por parte del estado. Texas Children’s Health Plan tiene que mantenar un registro de todas las reuniónes, incluyendo agendas y actas de la reunión.
Usted deberá inscribirse en el programa STAR Kids si tiene 21 años o menos, cuenta con cobertura de Medicaid y cumple uno o más de los siguientes requisitos:
· Recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
· Recibe SSI y Medicare
· Recibe servicios opcionales a través del Programa para Niños Médicamente Dependientes (MDCP)
· Recibe servicios opcionales a través del programa Servicios de Empoderamiento Juvenil (YES)
· Vive en un centro de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual o un trastorno relacionado (ICF-IID) en la comunidad o en un centro para convalecientes
· Recibe servicios a través de un programa de Medicaid Buy-In
· Recibe servicios a través de cualquiera de los siguientes programas opcionales para personas con discapacidad intelectual o del desarrollo (IDD) del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas:
o Servicios de Apoyo y Asistencia para Vivir en la Comunidad (CLASS)
o Personas Sordociegas con Discapacidades Múltiples (DBMD)
o Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCS)
o Programa de Texas para Vivir en Casa (TxHmL)
Si tiene Medicare y Medicaid, se considera que tiene "doble cobertura", y podrá seguir recibiendo la mayoría de los servicios médicos básicos a través de sus doctores de Medicare. STAR Kids no cambiará la manera en que usted recibe los servicios de Medicare.
Medicare pagará la mayoría de sus servicios médicos básicos, y el programa tradicional de Medicaid pagará los servicios cubiertos por Medicaid pero no por Medicare. Si tiene Medicare, no escogerá un proveedor de cuidados primarios de STAR Kids.
Cuando haya escogido un plan de salud, su coordinador de servicios de STAR Kids le ayudará a coordinar entre sus proveedores de Medicare y Medicaid.
Sí, siempre que su especialista esté dispuesto a ser su proveedor de cuidados primarios. Si eso es lo que usted quiere, hable con el especialista y su plan de salud. Los proveedores de cuidados primarios deben trabajar con sus cuidadores y otros proveedores para asegurarse de atender a sus necesidades médicas y de salud conductual cubiertas por Medicaid.
Usted puede seguir viendo a su proveedor de cuidados primarios y otros proveedores privados aun si no están en Medicaid. Sin embargo, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio federal (ACA) exige que sea un proveedor registrado con Medicaid quien ordene, remita y recete cualquier servicio de Medicaid. Esta ley federal requiere que todos los proveedores que ordenen, hagan derivaciones u ordenen servicios de Medicaid estén inscritos en Medicaid. Si su proveedor de cuidados primarios va a ordenar o hacer derivaciones para servicios de Medicaid, deberá completar una solicitud simplificada para seguir ordenando o haciendo derivaciones para servicios o medicamentos que su plan de salud de STAR Kids pagará. El convertirse en este tipo de proveedor de Medicaid no obliga a su proveedor de atención primaria a atender a todos los miembros de Medicaid.
La HHSC trabaja con proveedores privados de todo el estado para que se registren con Medicaid. Sin embargo, es importante que usted también hable con sus proveedores. Explíqueles que es importante que se registren con Medicaid para que usted pueda seguir recibiendo sus cuidados. No se cobra ninguna cuota por completar el proceso simplificado para ordenar, remitir y recetar, y pueden registrarse por vía electrónica o llenando una solicitud impresa. Si su proveedor privado ordena, remite o receta servicios de Medicaid, debería visitar los siguientes enlaces:
· Información para ordenar y remitir-Solo proveedores
Cuando usted haya escogido un plan de salud, su coordinador de servicios de STAR Kids puede ayudar a coordinar entre los proveedores privados y de Medicaid.
Su proveedor de cuidados primarios le prestará los cuidados médicos esenciales. Si necesita otros servicios médicos, el proveedor de cuidados primarios le remitirá a esos servicios. Por ejemplo, si necesita ir a un especialista o al hospital, el proveedor de cuidados primarios programará esas visitas. Los planes pueden determinar qué servicios exigen una derivación. Consulte con los planes de salud en su área para conocer su proceso de derivación.
No necesita una derivación de su proveedor de cuidados primarios para servicios como:
- Tratamientos de salud mental y de abuso de drogas y alcohol
- Exámenes de Pasos Sanos de Tejas
- Servicios de la sala de emergencias
- Algunos planes pueden no exigir derivaciones para ciertos servicios.
No habrá cambios en los servicios dentales. Usted seguirá recibiendo los servicios dentales como hasta ahora.
El objetivo de la atención médica administrada es mejorar el cuidado de la salud aumentando el acceso a la atención médica y la coordinación de los servicios. De este modo nos aseguramos de que usted reciba los servicios adecuados y tenga un proveedor de cuidados primaries y un consultorio médico de cabecera.
No, debe escoger un plan de salud de STAR Kids en el área de servicio donde vive.
En 2013, los legisladores ordenaron a la HHSC crear el programa STAR Kids. Este programa atiende a los niños y jóvenes adultos de 21 años o menos con discapacidad. El proyecto de ley 7 del Senado exige que los planes de salud de STAR Kids presten los servicios opcionales del Programa para Niños Médicamente Dependientes (MDCP). La HHSC está colaborando estrechamente con el Comité asesor sobre atención médica administrada de STAR Kids y el Consejo de políticas sobre la infancia para poner en marcha este programa.
Al inscribirse en el programa STAR Kids, tiene que elegir a un proveedor de cuidado primario. El proveedor puede ser un doctor, enfermero o clínica a través del cual usted recibirá los cuidados médicos esenciales y se le remitirá a otros tipos de atención médica. Los proveedores de cuidados primarios brindan un consultorio médico de cabecera a los miembros del programa. Con el tiempo, lo conocerán a usted y su historial médico. Su proveedor de cuidados primarios puede ser:
- Un doctor especializado en medicina general
- Un doctor de medicina familiar
- Un doctor de medicina interna
- Un pediatra
- Una clínica (Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal o Clínica de Salud Rural)
- Un especialista dispuesto a brindar un consultorio médico de cabecera a ciertos miembros con necesidades o enfermedades especiales
Sí. El coordinador de servicios de su plan de salud le ayudará a preparar un plan de servicios para los servicios del MDCP que se ajuste a su presupuesto aprobado.