Manual de búsqueda

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Evidencia de Cobertura (EOC)

Puedes obtener una copia impresa de este manual sin costo alguno. También podemos dártelo en otros formatos o en otros idiomas sin costo alguno, si lo necesitas.

Incluso podemos proporcionar intérpretes para ayudarte a comprender mejor tu plan, si lo necesitas. Para obtener este apoyo, llama a nuestro equipo de Servicios para Miembros.

• CHIP: 1-866-959-6555
• STAR: 1-866-959-2555
• STAR Kids: 1-800-659-5764

Los chequeos regulares y las vacunas mantienen sanos a tus hijos. Puedes ir a cualquier médico de Pasos Sanos de Texas sin un referido. Para encontrar un médico de Pasos Sanos de Texas (THSteps) cerca de ti, llámanos al 1-866-959-2555 o usa nuestra herramienta "

Para obtener más información, visita www.TXHealthSteps.com

Puedes solicitar una nueva tarjeta de identificación de miembro llamando a nuestro equipo de Servicios para Miembros a los números a continuación.

• CHIP: 1-866-959-6555 
• STAR: 1-866-959-2555 
• STAR Kids: 1-800-659-5764 

¿Tienes algunas sugerencias o ideas sobre cómo mejorar nuestro plan de salud? ¡En Texas Children’s Health Plan queremos escucharlas!

Nuestra Junta de Consejo de Miembros (MAG, por sus siglas en inglés) le brinda a los miembros la oportunidad de evaluarnos, darnos su opinión, hacer preguntas y compartir sus ideas de cómo podemos mejorar nuestro Plan. Las Juntas de Consejo reúnen a miembros de Texas Children’s Health Plan, empleados y otros miembros de la comunidad. Valoramos mucho tu opinión y estamos comprometidos a darte la mejor calidad de atención médica.

¡Estás invitado!

¡Tu opinión es importante para nosotros! ¡Acompáñanos a nuestra próxima reunión virtual de MAG y recibe una tarjeta de regalo de $10 por asistir! Como miembro o padre, ¡puedes asistir sin costo alguno!

Registro para Juntas MAG

Los temas que abordaremos incluyen:

• Servicios, programas y eventos de Texas Children’s Health Plan
• Discusión y revisión de materiales para miembros
• Áreas de oportunidad en las que podemos mejorar nuestro plan de salud
• Recursos comunitarios

Fechas y horarios para las Juntas de Consejo de STAR/CHIP

Juntas de Consejo de Miembros en Harris SA STAR/CHIP
Jueves de 11:30 am a 1:00 pm

Juntas virtuales por el momento
8 de septiembre
10 de noviembre

Juntas de Consejo de Miembros en Jefferson SA STAR/CHIP
Miércoles de 10:00 am a 11:00 am

Juntas virtuales por el momento
13 de julio
5 de octubre

Para más informes o si tienes alguna pregunta, por favor llama al 832-828-1650 (CHIP/STAR)

Fechas y horarios para las Juntas de Consejo de STAR Kids

Juntas de Consejo de Miembros en Harris SA STAR Kids
Jueves de 11:30 am a 1:00 pm

Juntas virtuales por el momento
15 de septiembre
17 de noviembre

Juntas de Consejo de Miembros en Jefferson SA STAR Kids
Miércoles de 11:15 am a 12:30 pm

Juntas virtuales por el momento
13 de julio
5 de octubre

Juntas de Consejo de Miembros en NE MRSA STAR Kids
Jueves de 11:30 am a 1:00 pm

Juntas virtuales por el momento
14 de julio
6 de octubre

Para más informes o si tienes alguna pregunta, por favor llama al 903-594-4958 (STAR Kids)

Tarjeta de recompensas

¿Cómo reclamo mi tarjeta?

• Regístrate y asiste a la reunión.
• El día de la reunión, regístrate una vez que estés en la reunión.

¿Quien es elegible?

Miembros de CHIP, STAR y STAR Kids que asistan a las reuniones MAG entre el 1 de julio de 2022 y el 31 de diciembre de 2022.

Se pueden aplicar restricciones y limitaciones. Los participantes elegibles pueden recibir una (1) tarjeta por hogar por reunión, sin exceder los $40 por año.

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Nos preocupamos por proteger tu privacidad, puedes ver nuestras prácticas de privacidad en línea.

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Mantente al tanto de los avisos del estado y de Texas Children's Heath Plan.

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Obtén más información sobre la autorización previa.

Cómo presentar una queja

Si recibes beneficios a través del programa STAR o STAR Kids de Medicaid, llama primero a tu plan médico o dental. Si no obtienes allí la ayuda que necesitas, debes hacer una de las siguientes cosas:

Llama a la línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid al 1-866-566-8989 (llamada gratuita).

En línea: https://hhs.texas.gov/about-hhs/your-rights/hhs-office-ombudsman

Mail:

Texas Health and Human Services Commission
Office of the Ombudsman, MC H-700
P.O. Box 13247
Austin, TX 78711-3247  

Fax: 1-888-780-8099 (toll-free)

• Si no estás satisfecho con el cuidado médico o los servicios que brindó tu médico, el personal del consultorio o de Texas Children's Health Plan, puedes presentar una queja. Lee más.

Apelaciones

• También puedes presentar una apelación de una acción realizada por Texas Children's Health Plan. Lee más.

Audiencia imparcial estatal

• Una audiencia imparcial estatal es una oportunidad para que expliques las razones por las que crees que deberían permitirse los servicios que solicitaste, pero que no obtuviste. Lee más.

Revisión médica externa

• Si tú, como miembro del plan de salud, no estás de acuerdo con nuestra decisión de apelación interna, puedes solicitar una revisión médica externa. Lee más.

Los errores de facturación de atención médica se producen con mucha frecuencia. Las reglas que los médicos y los hospitales deben respetar son muy complicadas. También se producen errores porque el consultorio del médico o la sala de emergencias simplemente están muy atareados. La mayoría de los médicos y hospitales quieren hacer lo correcto. Desean seguir las reglas y ocuparse de su familia.

Pero, quizá haya leído acerca de hospitales y proveedores que burlaron al sistema. Facturaron servicios que no proporcionaron, o peor. Necesitamos de su ayuda para detener esto. Texas Children’s Health Plan ha recibido la autorización del Estado de Texas para ayudar a identificar y prevenir el fraude, el abuso y el despilfarro. Estos términos significan:

• Fraude - Presentar a sabiendas falsos reclamos para recibir el pago.

• Abuso - Aprovecharse de los vacíos legales para aumentar los pagos.

• Despilfarro - Realizar pagos excesivos debido a la mala capacitación y educación.

El fraude, el abuso y el despilfarro nos perjudican a todos. Aumentan los impuestos. Reducen los fondos disponibles para el pago de beneficios. Incluso pueden reducir la calidad de la atención.

Algunos ejemplos de fraude que quizá vea incluyen:

• Proveedores que facturan servicios que su familia no recibió.

• La facturación de servicios distintos a los que recibió.

• Pedir su número de identificación de miembro cuando no va a ir a la clínica u hospital.

• Ofrecer dinero por su número de identificación de miembro.

• Ofrecer premios o pagos para que usted vaya a un clínica u hospital.

Manténgase atento para detectar las estafas comunes tales como:

• Declaraciones como: “Su plan de salud quiere que usted reciba este servicio”.

• Vendedores de telemarketing o a domicilio que ofrecen servicios médicos.

• Decir que cuantas más pruebas le hacen, más económicas son para el gobierno.

Para ayudarnos a prevenir los fraudes, siga estos consejos:

• No le dé su número de identificación de miembro a ningún desconocido. Déselo únicamente a su médico u hospital.

• No solicite servicios que no necesita.

• Esté atento ante cualquiera que diga: “Los servicios son gratis de modo que debería usar mi clínica”.

¿Pueden cometer fraude los miembros?

Algunos miembros sí cometen fraude. Quizá cambien de médico para lograrlo. Quizá soliciten servicios que no necesitan o le mientan a un médico. Algunos quizá trabajen con un médico para cometer un fraude a cambio de dinero.

El fraude de un miembro es ilegal. El fraude de un miembro puede producir la pérdida de sus beneficios. También podría significar multas o prisión.

Si sospecha de un fraude, abuso o despilfarro

¿Qué debe hacer si sospecha de un fraude? Comuníquese con nosotros de inmediato. No tarde más de un día.

La línea telefónica para comunicar fraudes de Texas Children’s Health Plan es 1-832-828-1320. El número de fax es 1-832-825-8772. Puede enviarnos un correo electrónico a TCHPSIU@texaschildrens.org.

O enviar una carta a:

Texas Children’s Health Plan
Fraud and Abuse Investigations
Mail Code WLS 8360
PO Box 301011
Houston, TX 77230-1011

No es obligatorio dar su nombre. Sólo díganos por qué cree que existe un fraude. Díganos el nombre del proveedor y cuéntenos lo que le preocupa. Tomaremos sus inquietudes seriamente. Investigaremos cada caso. Incluso podríamos llevar su inquietud al Estado. En la mayoría de los casos, le enseñaremos al proveedor lo que hizo mal.

Por favor, ayúdenos.

Texas Children’s Health Plan quiere identificar y prevenir el fraude. Necesitamos y valoramos su ayuda. Llámenos si tiene alguna pregunta.