Servicios de Farmacia

Si va a una farmacia que no pertenece a la red, posiblemente no podrá adquirir sus medicamentos o deberá pagar los costos en efectivo. Puede solicitar una excepción para situaciones de emergencia.

• La sustitución de un medicamento de marca por uno genérico se realiza cuando el beneficio requiere que los miembros solo usen un medicamento genérico. El intercambio terapéutico se produce cuando el médico receta un medicamento, pero la farmacia proporciona uno que es químicamente diferente, pero funciona igual. Cualquier cambio en su medicamento se debe realizar solamente con la consideración de su médico.
• Texas Children’s Health Plan no denegará la cobertura de ningún producto cubierto por los beneficios de Medicaid/CHIP. Esto incluye medicamentos de marca o genéricos de la lista. Texas Children’s Health Plan solo procesará los reclamos tal como los redacte su médico.

• Los medicamentos incluidos en su beneficio de recetas médicas o el de su hijo son parte del formulario de Medicaid/CHIP de Texas. El formulario es una lista de medicamentos genéricos y de marca de calidad y valor. Usted puede revisar el formulario completo visitando la página web de nuestro PBM: https://txstarchip.navitus.com/formulary o la página web de Texas Vendor Drug: https://www.txvendordrug.com/formulary
• El formulario también identifica qué medicamentos requieren autorización previa y qué medicamentos están en una lista de medicamentos preferidos (PDL). La Comisión de Servicios Humanos y de Salud de Texas crea y mantiene el formulario de medicamentos para Medicaid y CHIP. El PDL se actualiza cada 6 meses en enero y julio. Usted puede revisar la PDL más reciente visitando la página web de proveedores de medicamentos de Texas: https://www.txvendordrug.com/formulary/preferred-drugs

• Puede recibir un suministro de emergencia para 72 horas (3 días) de un medicamento recetado si necesita el medica-mento sin demora y si no dispone de la autorización previa (PA). Esto se aplica a todos los medicamentos que requieren una PA, ya sea porque son medicamentos no preferidos en la lista de medicamentos preferidos o porque están sujetos a análisis para obtener una devolución de su dinero. El farma-céutico decidirá si le proporcionará o no el suministro para 3 días. La elección depende de su farmacéutico.
• El suministro de emergencia para 72 horas se debe proporcionar en cualquier momento en que no se pueda obtener dentro de las 24 horas una PA para un medicamento de la lista del Programa de medicamentos del proveedor que sea adecuado para la afección médica del miembro. Si no se puede comunicar con el proveedor o no puede solicitar una PA, la farmacia debe enviar una receta de emergencia para un suministro para 72 horas.
• La farmacia puede proporcionar un producto con un envase fijo e irrompible, como un inhalador de albuterol, a modo de suministro de emergencia para 72 horas.
• Para obtener más información, llame gratis al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids).

• Un grupo de médicos y farmacéuticos de la Junta de Revisión de Utilización de Medicamentos de Texas revisan la lista de manera continua. Solo se incluyen los medicamentos seguros, eficaces y asequibles. El Programa de Medicamentos para Proveedores de Texas (VDP) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) toma las decisiones acerca de la lista, la lista de PDL y los criterios de autorización previa
• Puede revisar la lista de medicamentos vistando txvendordrug.com.

• Puede revisar la lista de medicamentos en https://www. txvendordrug.com/. Hay una herramienta para buscar medicamentos por marca o nombre genérico. La herramienta también identifica si un medicamento tiene requisitos de autorización previa.
• También puede revisar la lista de medicamentos en el sitio web de PBM en https://txstarchip.navitus.com/formulary
• También puede comunicarse con Texas Children’s Health Plan para hablar con un farmacéutico si tiene alguna pregunta sobre sus medicamentos y beneficios. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids).

• Un PBM es una empresa que administra los beneficios de farmacia. Navitus es el PBM de Texas Children’s Health Plan. Navitus es responsable de:
  • Mantener la red de farmacias de Texas Children’s Health Plan.
  • Ayudar a la farmacia a procesar los reclamos.
  • Asegurarse de que solo se procesen los reclamos cubiertos según la lista de medicamentos de Texas de STAR y CHIP.
  • Revisar las solicitudes de autorización previa de los médicos para medicamentos que requieren autorización previa.
  • Revisar las excepciones de límites de cantidad o las dosis altas.

• Texas Children’s Health Plan permite un suministro de medicamento de hasta 34 días por abastecimiento. Puede solicitar una excepción para un reabastecimiento al comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids).

Algunos medicamentos necesitan una autorización previa antes de poder entregarse en una farmacia. Las autorizaciones previas garantizan que el medicamento sea seguro y eficaz, o que los medicamentos que no están en la lista de medicamentos preferidos estén disponibles. El médico debe presentar una solicitud de autorización previa. Trabajamos con Navitus Health Solutions, un administrador de beneficios de farmacia (PBM) para revisar las solicitudes de autorización previa. Las decisiones se toman dentro de las 72 horas. Puede encontrar una lista de los formularios de autorización previa en el portal de miembros en línea, o en txstarchip.navitus.com, en “Prior Authorization Forms” (Formularios de autorización previa).

Los criterios clínicos de autorización previa de Medicaid de Texas Children's Health Plan están disponibles en el sitio web del administrador de beneficios farmacéuticos (PBM) de Navitus: https://txstarchip.navitus.com en “Clinical Edits” (Correcciones clínicas).

Puede buscar la lista de medicamentos preferidos (PDL) en el sitio web de medicamentos para proveedores de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) en txvendordrug.com. La HHSC controla la PDL. Texas Children’s Health Plan debe cumplir con los requisitos de la PDL. La PDL se actualiza cada 6 meses en enero y julio. Texas Children’s Health Plan le notificará directamente si hay cambios negativos que afecten su capacidad para obtener sus medicamentos. También proporcionamos información en nuestro sitio web antes de un cambio.

• Si se rechaza su autorización previa en función de los crite-rios, el médico puede solicitar una excepción apelando el re-chazo de la autorización previa. El médico también puede presentar un formulario de autorización previa independien-te de “excepción a la solicitud” para medicamentos de dosis alta o para solicitudes que superen los límites de cantidad estándar. El formulario de excepción a la cobertura se puede encontrar en txstarchip.navitus.com en “Prior Authorization Forms” (Formularios de autorización previa).
• Si está fuera del estado o necesita un medicamento que no está en la lista de medicamentos, o si tiene algún otro problema para obtener sus medicamentos o los de su hijo, usted o el médico pueden llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids). El proveedor también puede apelar una denegación de autorización previa si usted y el proveedor consideran que necesita el medicamento.

• Si usted o su médico no están de acuerdo con una decisión de solicitud de autorización previa, tiene derecho a presentar una apelación. Texas Children’s Health Plan revisa todas las solicitudes de apelación. Las instrucciones sobre cómo apelar se incluyen en la carta de denegación de autorización previa.
• Si tiene alguna inquietud sobre un beneficio de farmacia, un reclamo u otro servicio, llame a Servicios para Miembros al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids).

Si no se puede localizar a su médico ni al médico de su hijo para que apruebe un medicamento recetado, es posible que le den a usted o a su hijo un suministro de emergencia para 3 días (72 horas) de su medicamento o el de su hijo. Consulte a su farmacia sobre el suministro de emergencia para usted o su hijo. También puede llamar a Texas Children's Health Plan al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids) para obtener ayuda.

Si necesita que le envíen sus medicamentos, puede recurrir a una farmacia de nuestra red que ofrezca servicios de entrega. Busque una farmacia que ofrezca servicios de entrega en nuestro sitio web en línea, “Find a Pharmacy”, o llame a Servicios para Miembros al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids).

• Los medicamentos recetados son un beneficio a través de su cobertura STAR de Texas. Deberá obtener el medicamento a través de una farmacia de la red de Texas Children’s Health Plan. Lleve siempre a la farmacia la receta médica, su tarjeta de identificación de Texas Children’s Health Plan y su tarjeta de identificación de Medicaid de Texas.
• Puede comunicarse con nuestro equipo de Servicios para Miembros si tiene preguntas sobre sus beneficios de medicamentos recetados. También puede buscar en nuestro sitio web o utilizar nuestro portal en línea para ver y administrar sus beneficios.

Si pierde sus medicamentos, debe llamar al médico o a la clínica para recibir ayuda. Si se encuentra fuera del horario de atención de su médico o clínica, es posible que la farmacia proporcione un suministro de emergencia de 72 horas. Algunas veces, es posible que necesite un permiso especial de Texas Children’s Health Plan para un reabastecimiento anticipado. Llame a Servicios para Miembros al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids) para obtener ayuda.

• El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted. Usted o el médico de su hijo pueden elegir de una lista de medicamentos aprobados por el Programa de Medicamentos para Proveedores de Texas (VDP, por sus siglas en inglés).
• Si necesita ayuda para encontrar una farmacia cerca de usted o una que pueda entregar los medicamentos directamente a su hogar, llámenos al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids).

La farmacia no puede entregarle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de Medicaid o los de su hijo. Si usted o su hijo necesitan un medicamento de venta libre, deberá pagarlo a menos que esté en la lista y el proveedor se lo haya recetado.

• Puede utilizar nuestra herramienta de búsqueda en línea “Find a Pharmacy” para localizar farmacias de nuestra red.
• Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids) para encontrar una farmacia en nuestra red. Podemos ayudarlo a encontrar farmacias que entregan medicamentos de forma gratuita, que están abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana, que cuentan con accesos para personas con discapacidades o que hablan diferentes idiomas.

La farmacia solo puede proporcionarle la cantidad de un medicamento que usted o su hijo necesiten para los próximos 34 días. Para consultar sobre solicitudes de excepción, llame a Texas Children’s Health Plan al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids).

• El Programa Lock-in ("LP") está diseñado tanto para administrar el uso inapropiado de los servicios médicos como para promover la seguridad. Si usted no sigue las reglas de Medicaid, puede que le asig-nen al Programa Lock-in. Este programa revisa cómo utiliza los servicios de farmacia de Medicaid. Esto puede incluir actividades que pueden considerarse peligrosas, excesivas o potencialmente fraudulentas.
• Si se lo selecciona para el programa Lock-in, debe obtener todos sus medicamentos en una sola farmacia. Recibirá una carta de la Oficina del Inspector General en la que se le notifi-cará sobre la farmacia en la que está restringido y la fecha de inicio. Las restricciones pueden variar de 36 a 60 meses.
• Sus beneficios de Medicaid no cambian. Si cambia de plan de salud no cambiará su condición en el programa.
• Si está restringido a una farmacia, pero tiene una necesidad urgente/inmediata que dicha farmacia restringida no puede solucionar, comuníquese de inmediato con el Departamento de Servicios para Miembros. Revisaremos su solicitud caso por caso.

• Escoja una farmacia en particular y úsela todo el tiempo.
• Asegúrese de que su doctor de cabecera, dentista primario o los especialistas a los que le envían, sean los únicos doctores que le receten medicamentos.
• No obtenga el mismo tipo de medicamento de diferentes doctores.
• Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-866-959-6555 (CHIP) or 1-866-959-2555 (STAR), or 1-800-659-5764 (STAR Kids) y solicite hablar con un farmacéutico sobre el Programa Lock-in de Medicaid.

Usted no debe pagar un copago por los medicamentos recetados cubiertos según el beneficio de Medicaid.

Es posible que algunos planes de Medicare no tengan cobertura de beneficios de farmacia. Si usted o su hijo tienen cobertura de farmacia de Medicare y Medicaid, lleve ambas tarjetas de seguro a la farmacia. Medicare pagará primero hasta los límites de su cobertura. Medicaid cubrirá los costos restantes si se encuentran dentro de los límites de su cobertura. Los medicamentos con cobertura doble de Medicare-Medicaid pueden no ser los mismos que los beneficios típicos que son solo de Medicaid.

Si se encuentra en un centro de enfermería, allí le proporcionarán medicamentos.

La cobertura no incluye: medicamentos anticonceptivos recetados solo para la prevención de un embarazo y medicamentos para aumentar o bajar de peso. Es posible que tenga que hacer un copago por cada receta médica prescripta, según sus ingresos. No hay copagos obligatorios para los miembros de CHIP Perinatal.

La farmacia no puede darle a usted o su hija píldoras anticonceptivas para evitar un embarazo. Solo puede obtener píldoras anticonceptivas si son para recibir tratamiento médico.