Cómo presentar una queja
Si no estás satisfecho con el cuidado médico o los servicios que te brindó tu médico, el personal del consultorio o de Texas Children's Health Plan, puedes presentar una queja.
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Apelaciones
También puedes presentar una apelación de una acción realizada por Texas Children’s Health Plan.
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Revisión médica externa
Si tú, como miembro del plan de salud, no estás de acuerdo con nuestra decisión de apelación interna, puedes solicitar una revisión médica externa.
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MAXIMUS Federal Service
1-888-866-6205
Lunes – Viernes 8:00 am – 5:00 pm EST
Los errores de facturación de atención médica se producen con mucha frecuencia. Las reglas que los médicos y los hospitales deben respetar son muy complicadas. También se producen errores porque el consultorio del médico o la sala de emergencias simplemente están muy atareados. La mayoría de los médicos y hospitales quieren hacer lo correcto. Quieren seguir las reglas y ocuparse de su familia.
Pero, quizá haya leído acerca de hospitales y proveedores que burlaron al sistema. Facturaron servicios que no proporcionaron, o peor. Necesitamos de su ayuda para detener esto. Texas Children’s Health Plan ha recibido la autorización del Estado de Texas para implementar un programa para identificar y prevenir el fraude, el abuso y el despilfarro. Estos términos significan:
- Fraude-Presentar a sabiendas falsos reclamos para recibir el pago.
- Abuso-Aprovecharse de los vacíos legales para aumentar los pagos.
- Despilfarro-Realizar pagos excesivos debido a la mala capacitación y educación.
El fraude, el abuso y el despilfarro nos perjudican a todos. Aumentan los impuestos. Reducen los fondos disponibles para el pago de beneficios. Incluso pueden reducir de la calidad de la atención.
Algunos ejemplos de fraude que quizá vea incluyen:
- Proveedores que facturan servicios que su familia no recibió.
- Facturación de servicios distintos a los que recibió.
- Pedir su número de identificación de miembro cuando no va a ir a la clínica u hospital.
- Ofrecer dinero por su número de identificación de miembro.
- Ofrecer premios o pagos para que usted vaya a un clínica u hospital.
Manténgase atento para detectar las estafas comunes tales como:
- Declaraciones como: “Su plan de salud quiere que usted reciba este servicio”.
- Vendedores de telemarketing o a domicilio que ofrecen servicios médicos.
- Decir que cuantas más pruebas le hacen, más económicas son para el gobierno.
Para ayudarnos a prevenir los fraudes, siga los siguientes consejos:
- No le dé su número de identificación de miembro a ningún desconocido. Déselo únicamente a su médico u hospital.
- No solicite servicios que no necesita.
- Esté atento ante cualquiera que diga: “Los servicios son gratis de modo que debería usar mi clínica”.
¿Pueden cometer fraude los miembros?
Algunos miembros sí cometen fraude. Quizá cambien de médico para alimentar una mala costumbre. Quizá soliciten servicios que no necesitan o le mientan a un médico. Algunos quizá trabajen con un médico para cometer un fraude a cambio de dinero. El fraude de un miembro es ilegal. El fraude de un miembro puede producir la pérdida de sus beneficios. También podría significar multas o prisión.
Si sospecha de fraude, abuso despilfarro
¿Qué debe hacer si sospecha de un fraude? Comuníquese con nosotros de inmediato. No aguarde más de un día.
La línea telefónica para fraudes de Texas Children’s Health Plan es 1-832-828-1320. El número de fax es 1-832-825-8772. Puede enviarnos un correo electrónico a TCHPSIU@texaschildrens.org.
O enviar una carta a:
Texas Children’s Health Plan
Fraud and Abuse Investigations
Mail Code WLS 8360
PO Box 301011
Houston, TX 77230-1011
No es obligatorio dar su nombre. Sólo díganos por qué cree que existe un fraude. Díganos el nombre del proveedor y cuéntenos qué le preocupa. Tomaremos sus inquietudes seriamente. Investigaremos cada caso. Incluso podríamos llevar su inquietud al Estado. En la mayoría de los casos, le enseñaremos al proveedor lo que hizo mal.
Por favor, ayúdenos.
Texas Children’s Health Plan quiere identificar y prevenir el fraude. Necesitamos y valoramos su ayuda. Llámenos si tiene alguna pregunta.
¿Tienes algunas sugerencias o ideas sobre cómo mejorar nuestro plan de salud? ¡En Texas Children’s Health Plan queremos escucharlas!
Nuestra Junta de Consejo de Miembros (MAG, por sus siglas en inglés) le brinda a los miembros la oportunidad de evaluarnos, darnos su opinión, hacer preguntas y compartir sus ideas de cómo podemos mejorar nuestro Plan. Las Juntas de Consejo reúnen a miembros de Texas Children’s Health Plan, empleados y otros miembros de la comunidad. Valoramos mucho tu opinión y estamos comprometidos a darte la mejor calidad de atención médica.
¡Estás invitado!
¡Tu opinión es importante para nosotros! ¡Acompáñanos a nuestra próxima reunión virtual de MAG y recibe una tarjeta de regalo de $10 por asistir! Como miembro o padre, ¡puedes asistir sin costo alguno!
Registro para Juntas MAG
Los temas que abordaremos incluyen:
- Servicios, programas y eventos de Texas Children’s Health Plan
- Discusión y revisión de materiales para miembros
- Áreas de oportunidad en las que podemos mejorar nuestro plan de salud
- Recursos comunitarios
